ＦＡＸ番号　　０２５６－６３－９８１９

燕労災病院説明及び見学申込書

     病　院　長　　殿

         下記の通り、病院説明及び見学を申し込みます。

学校名
名　前
連絡先	住　所 電　話
月　日	平成　　　　年　　　　月　　　　日
その他	来院時には、印鑑をお持ち下さい。
備　考

＊説明及び見学希望日を電話で相談の上、ＦＡＸか郵送でお申込み下さい。
申込先及び連絡先
〒９５９－１２２８	新潟県燕市佐渡６３３　　燕労災病院総務課
ＦＡＸ	０２５６－６３－９８１９
ＴＥＬ	０２５６－６４－５１１１